Form Kolaborasi Go To Campus

✨ Kolaborasi Bersama Ceritakan.id

Program "Go to Campus" - Menyebarkan Edukasi Kesehatan Mental untuk Generasi Muda

Terima kasih atas ketertarikan Anda untuk berkolaborasi bersama Ceritakan.id dalam program “Go to Campus”.
Program ini merupakan inisiatif edukatif yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran dan pemahaman tentang kesehatan mental di lingkungan kampus, melalui kegiatan interaktif seperti seminar dan talkshow.

Melalui form ini, kami ingin mengenal lebih jauh institusi Anda serta rencana kolaborasi yang ingin dibangun bersama.
Formulir ini akan menjadi langkah awal untuk proses kurasi dan penyusunan agenda kegiatan bersama.

Mari bersama menciptakan ruang aman, inklusif, dan suportif bagi generasi muda untuk lebih peduli terhadap kesehatan mental mereka. 🌱

Informasi Kampus

Nama Kampus

Alamat Lengkap Kampus

Kabupaten/Kota

Provinsi

Media Sosial kampus

Jika ada Instagram/Tiktok/LinkedIn, dll

dapat Nama Kontak

Website (Jika ada)

Informasi Penanggung Jawab

Nama Penanggung Jawab / Kontak Person

Jabatan / Posisi dalam Kampus

Nomor WhatsApp Aktif

Email Aktif

Rencana Kolaborasi

Jenis Kegiatan yang Ingin Dilaksanakan

Seminar Kesehatan Mental
Talkshow Kesehatan Mental
Lainnya

Tema Utama yang Diinginkan

Membangun kesehatan mental untuk remaja
Bullying dan kesehatan mental pada remaja
Mengenal konsep diri pada remaja
Lainnya

*Selain tiga topik utama di atas, pihak kampus juga dapat memilih atau mengajukan tema khusus lainnya yang disesuaikan dengan kebutuhan mahasiswa yang sedang dihadapi di lingkungan kampus.

Target Peserta

Mahasiswa
Dosen
Orang Tua

Estimasi Jumlah Peserta

Waktu Pelaksanaan yang Diusulkan

Date

Time

Bentuk Kegiatan

Online (Zoom/Google Meet)
Offline (Tatap Muka)

Sebutkan fasilitas penunjang yang dapat disediakan

(Tempat acara, perangkat multimedia, publikasi, dll.)

Apa tujuan utama dari kolaborasi ini bagi institusi Anda?

Apa harapan Anda terhadap Ceritakan.id dalam program ini?

Catatan Tambahan (Opsional)

🔒 Pernyataan dan Persetujuan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Saya juga menyetujui bahwa:

Pihak Ceritakan.id berhak menghubungi saya untuk proses verifikasi, kurasi, serta diskusi lebih lanjut terkait kolaborasi.
Kegiatan kolaborasi ini bersifat non-komersial dan bertujuan untuk edukasi serta peningkatan kesadaran kesehatan mental.
Saya memahami bahwa bentuk akhir kolaborasi akan didiskusikan bersama dan dituangkan dalam kesepakatan lebih lanjut (MoU/Nota Kesepahaman jika diperlukan).
Dokumentasi kegiatan (foto/video) dapat digunakan oleh Ceritakan.id untuk keperluan publikasi program dan laporan kegiatan, dengan tetap menjaga etika dan privasi peserta.
Seluruh pihak yang terlibat wajib menjaga nama baik dan integritas selama pelaksanaan kegiatan kolaboratif.

📌 Dengan mencentang pernyataan ini dan mengisi formulir secara lengkap, saya menyatakan bersedia berkolaborasi dalam program "Go to Campus" bersama Ceritakan.id.

Pernyataan Persetujuan

Saya menyetujui pernyataan di atas.

✨ Kolaborasi Bersama Ceritakan.id

🔒 Pernyataan dan Persetujuan

Join Komunitas

TENTANG KAMI

LAYANAN

JOIN US

PARTNERSHIP